Zgłoszenie nr...................

ZGŁOSZENIE
II edycja 
Konkurs o „Srebrną Puszkę”

Niniejszym zgłaszam instytucję do udziału w Konkursie o „Srebrną Puszkę”: 

......................................................................................................................................
pełna nazwa i adres zgłaszanej instytucji

Osobą upoważnioną do kontaktów w sprawach Konkursu o „Srebrną Puszkę” jest:

......................................................................................................................................
imię i nazwisko 
...................................................................................................................................................................
 telefon, fax i e-mail kontaktowy osoby koordynującej

Akcja edukacyjna jest prowadzona na terenie:..............................................km2
liczba mieszkańców w podziale na gminy (gminę)

Ilość mieszkańców objętych zbiórką:...................................................................

Masa zebranych puszek w okresie trwania Konkursu 
(01 września 2001 r. – 31 sierpnia 2002 r.) ............................................................... 

Załączam krótki opis już podejmowanych działań mających bezpośredni związek z tematem konkursu oraz akceptuję regulamin II edycji  Konkursu o „Srebrną Puszkę”.

	..................................          .......................................
data	    	                                podpis

Kontakt z organizatorami: 
061/865 07 13,  0605 100 390, fax. 061/ 8420 035
jacek.wodzislawski@recal.org.pl, konkurs@abrys.pl